様式第８号（第５条関係）

口頭意見陳述申立書

　年　　月　　日

　いなべ市行政不服審査会　御中

住所　　　　　　　　　　　
氏名（審査庁名）　　　印　
電話番号　　　　　　　　　

　下記１の審査請求に係る諮問事件について、行政不服審査法第81条第３項において準用される同法第75条第１項の規定に基づき、下記２及び３のとおり口頭意見陳述を申し立てます。

記

１　審査請求に係る諮問事件
(1)　諮問番号(不明な場合は審査請求年月日)
(2)　審査庁名
(3)　諮問事件名(不明な場合は審査請求に係る処分又は不作為の名称)

２　口頭意見陳述を希望する日時
(1)
(2)
(3)

３　行政不服審査法第75条第２項の規定に基づく補佐人の同伴の許可申請
(1)　補佐人の同伴を必要とする理由

(2)　補佐人の住所、氏名及び職業
(住所)
(氏名)
(職業)

(記入の際の留意事項)
１　法人その他の団体にあっては、住所及び氏名欄に、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
２　２の「日時」には、希望する日時を複数記入してください。
３　３は、審査請求人又は参加人が、補佐人の同伴を希望する場合に記入してください。