様式第３号（第３条関係）

第　　　号
　年　月　日

いなべ市行政不服審査会　御中

審査庁名　　　　　　　印　

諮問取下書

　諮問（諮問番号）に係る審査請求事件について、別紙のとおり、行政不服審査法第27条の規定に基づく審査請求の取下げがありましたので、当該諮問を取り下げます。

（別紙）
□　審査請求取下書（写し）

担　当　　　　　　
連絡先