様式第１号（第３条関係）

第　　　号
　年　月　日

いなべ市行政不服審査会　御中

審査庁名　　　　　　　印　

諮　　問　　書

　　　法（　　年法律第　号）〔　　条例（　　年条例第　　号）〕第　条の規定に基づく処分に係る審査請求について、行政不服審査法第43条第１項の規定に基づき、別紙のとおり諮問します。

担　当　　　　　　
連絡先　　　　　　

（別紙）
区分	内容	
１　審査請求に係る処分	　(1)　処分年月日
　(2)　記号番号（※１）
　(3)　処分行政庁
　(4)　被処分者
　(5)　処分の概要
	
２　審査請求
	　(1)　審査請求年月日
　(2)　審査請求人
　(3)　審査請求の趣旨
	
３　諮問の理由	（※２）
	
４　参加人等	
	
５　添付書類等（※３）	　(1)　審理員意見書（写し）
　(2)　事件記録（写し）
　(3)　事件記録（写し）についての閲覧請求等に係る審査庁意見書
　(4)　諮問説明書
　(5)　審査請求人の総代若しくは代理人の選任、参加人の参加又は参加人の代理人の選任を示す書面
　(6)　当該処分の通知書（写し）
　(7)　当該処分の申請書
　(8)　審査基準又は処分基準（写し）
　(9)　その他参考資料
	
６　審査庁担当課、担当者名、電話、所在地等	
	
　備考
　　（※１）　処分につき、記号又は番号等が付されている場合は、当該処分の特定のため、記載すること。
　　（※２）　「原処分の維持が適当と考えるため。」、「原処分を取り消すことが適当と考えるが、参加人からこれに反対する旨の意見書が提出されているため。」などと簡潔に記載すること。
　　（※３）　添付書類の(1)及び(2)は、行政不服審査法第43条第２項の規定により、添付が義務付けられている。
(5)から(8)までは該当する書類がなければ添付不要であり、(7)及び(8)は、当該書類が事件記録に含まれている場合は、添付不要である。
(9)の「その他参考資料」とは、法令等により添付することとされていない書類であって、審査庁が特に必要と判断するものである。