様式第２号（第６条関係）
いなべ市不育症治療費助成事業受診等証明書

下記のとおり、不育症治療を実施し、これに係る治療費（保険外診療分）を下記のとおり徴収したことを証明します。

　　年　　月　　日　　

医療機関の名称及び所在地
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

医療機関記入欄（主治医が記入してください。）
受
診
者	ふりがな		生年月日	

年　　　月　　　日（　　歳）	
	氏名				
	住所	〒	
今回の治療期間	　　　年　　　月　　　日  ～　　　年　　　月　　　日	
不育症治療の理由		
主な治療内容		
領収金額	今回の治療にかかった金額合計（※保険外診療分）

領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　

※紹介先の医療機関での治療がある場合は、医療機関名、紹介先医療機関での領収金額も含めて記入してください。