様式第１号（第６条関係）

いなべ市不育症治療費助成事業申請書

　　 　　　年　　　月　　　日　　

（あて先）いなべ市長
関係書類を添えて、不育症治療費の助成を申請します。

申請回数	　　　回目		
	ふりがな		生年月日	

年　　月　　日生（　　　歳）		

申請者	氏名	　				
	住所	〒　　　－

電話番号　　　　　　（　　　　）		
配偶者	ふりがな		生年月日	
年　　月　　日生（　　　歳）		
	氏名	　				
	住所	〒　　　－

電話番号　　　　　　（　　　　）		
過去に不育症治療費の助成を受けたことがありますか？　　　ある　　　　　　　ない
助成を受けた自治体はどこでしたか？　　　　　　　
助成を受けた時期　　年　　月・　　年　　月・　　年　　月		
申請金額			
		金                                円  	
（上限２０万円）		
			
振込先口座（申請者名義）	金融機関名	銀行
金庫
農協	支　　店
出張所名	本　店
支　店
出張所		
	預金種別	普通
当座	ふりがな			
			口座名義人			
	口座番号								（左詰記入）		
注）太枠の中をご記入ください。

（添付書類）１　不育症治療費助成事業受診等証明書（様式第２号→医療機関の証明）
　　　　　　　２　医療機関発行の領収書（原本）
３　法律上の婚姻関係をしている夫婦であることを証明できる書類
（世帯全員の住民票など）