様式第13号（第10条関係）

道 路 占 用 料 減 免 申 請 書

　　年　　月　　日
いなべ市長　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　

いなべ市道路占用料等徴収条例第３条による減免を受けたく申請します。
許可番号		
許可年月日	　　　　年　　　月　　　日	
占用場所	路線名		車道・歩道・その他（　　 　）	
	場　所		
占用物件	名　　　称	規　　　模	数　　　量	
				
占用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用料	年額　　　　　　　　　円（減免前）	
減免を受けよ
うとする理由		
備考		
備考
１　申請者が法人である場合には、「住所」の欄は主たる事務所の所在地、「氏名」の欄は名称及び代
表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄は担当者の所属及び氏名を記載すること。
２　「場所」の欄は地番まで記載し、占用箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載
すること。「車道・歩道・その他」は、該当するものを〇で囲むこと。