様式第12号（第9条関係）

道 路 占 用 権 承 継 届

　　年　　月　　日
いなべ市長　様
　　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり道路の占用権を承継したので届け出ます。
許可番号		
許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
従前占用者	住　所		
	氏　名		
承継年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
承継理由		
添付書類	許可書の写し　承継を証する書類	
備考		
備考
　承継を証する書類は次のとおりとする。
　　１　承継理由が相続である場合には、相続人であることを証する戸籍等
２　相続人が複数人となる場合には、他の相続人の同意を証する書類
　　３　承継理由が法人の合併又は分割である場合には、合併又は分割を証する書類