様式第10号（第8条関係）

道路占用権譲渡承認申請書

　　年　　月　　日
いなべ市長　様
　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
譲渡人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　

〒　　　　　　　　　　　　　　　　
譲受人　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり道路の占用権の譲渡について承認を受けたく申請します。
許可番号		
許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
占用目的		
占用場所	路線名		車道・歩道・その他( 　　)	
	場所		
占用物件	名　　　称	規　　　模	数　　　量	
				
占用期間	　　　　　年　　 月　　 日から　　　　　年　　 月　　 日まで	
譲渡年月日	　　　　　年　　 月　　 日	
譲渡理由		
添付書類	許可書の写し　譲渡原因を証する書類	
備考		
備考
　　１　申請者が法人である場合には、「住所」の欄は主たる事務所の所在地、「氏名」の欄は名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄は担当者の所属及び氏名を記載すること。