様式第6号（第5条関係）

道 路 	承認工事
占用	廃 止 届	
　　年　　月　　日　
いなべ市長　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり道路の	承認工事
占用	を廃止したので届け出ます。　	

承認番号
又　 は
許可番号		
承認年月日
又　 は
許可年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事目的
又　 は
占用目的		
工事場所
又　 は
占用場所	路線名		車道・歩道・その他(　　　)	
	場所		
占用物件	名　　称	規　　模	数　　量	
				
工事期間
又　 は
占用期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　月　　日まで	
廃止年月日	　　　　年　　　月　　　日	
廃止理由		
添付書類	承認書又は許可書の写し　その他(　　　　　　)	
備考