様式第3号（第4条関係）

道路占用 	許可申請
協議	書	新規	更新	変更	（番号　　　　　　　）	
						年　　 月　　 日	
　　年　　月　　日
いなべ市長　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　
道路法	第32条
第35条	の規定により	許可を申請
協議	します。	
占用の目的		
占用の場所	路線名		車道・歩道・その他（　　 　）	
	場所		
占用物件	名　　　称	規　　　模	数　　　量	
				
占用の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	占用物件の構造		
工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	工事実施
の方法		
道路の
復旧方法	「いなべ市道路占用工事等に伴う復旧基準」による	添付書類	位置図　平面図　断面図
計画図　構造図　求積図
現況写真　工程表　工事仕様書
交通規制図　協議書　その他	
備考	施工業者　住　所
業者名
担当者
ＴＥＬ	
記載要領
１	「許可申請
　協　　議」、	「第32条
　第35条」	及び	「許可を申請
　協　　　議」	については、該当するものを〇で囲むこと。	
２	新
規	更
新	変
更	については、該当するものを〇で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答	
書の番号及び年月日を記載すること。
　　３　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に担当者の所属・氏名を記載すること。
　　４　「場所」の欄には地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」は、該当するものを〇で囲むこと。
　　５　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）書きすること。
　　６　「添付書類」は、占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付すること。