様式第1号（第3条関係）

道路工事施行承認申請書

　　年　　月　　日
いなべ市長　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　

道路法第24条の規定により承認を受けたく申請します。
施行目的		
施行場所	路線名		車道・歩道・その他（　　　　）	
	場　所		
工事概要	工　　事　　種　　別	施　　工　　数　　量	
			
	延　長(　　　　 )ｍ　幅　員(　　　　 )ｍ　面　積(　　　　 )㎡	
工事期間	　　 年　  月　  日から	主たる工事時間
　　時　　分～　　時　　分	
	　　 年　  月　  日まで（　　 ）間		
施行方法	直営
・
請負	施工業者　住　所
　　　　　業者名
　　　　　担当者
　　　　　連絡先　　(　　　　)	
添付書類	位置図　平面図　断面図　計画図　構造図　求積図　現況写真　
工程表　工事仕様書　交通規制図　誓約書　協議書　その他（　　　）	
備考		
備考
　　１　申請者が法人である場合には、「住所」の欄は主たる事務所の所在地、「氏名」の欄は名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄は担当者の所属及び氏名を記載すること。
　　２　「場所」の欄は地番まで記載し、施行箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを〇で囲むこと。
　　３　「工事概要」の欄は、「工事種別」として歩道切下げ、塗面加工、取付道路設置等の工事内容を記載し、「施工数量」として延長、幅員、面積等の施工規模を記載すること。
４　「添付書類」のうち、誓約書は施工後に施工箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、協議書は利害関係者
(水路管理者等)との協議内容を記載した書面を指す。