様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日

　いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　
(被保険者) 
氏名　　　　　　　　　　印

介護保険居宅介護等福祉用具購入費請求書

介護保険居宅介護等福祉用具購入費を、次のとおり請求します。

請求金額　　　金　　　　　　　　　　円

◎　振込先口座（どちらかの受取方法にレ点を記入してください。）
□　公金受取口座を利用する（いなべ市の被保険者のみ利用可。口座情報は記入不要）。
　※公金受取口座を利用する場合は、ご自身の登録状況を必ず確認してください。
　※公金受取口座は、マイナポータルから登録できます。

□　振込先口座を指定する。
　　※振込先口座を指定する場合は、以下に口座情報を記入してください。
金融機関名
(ゆうちょ銀行以外)	銀行・農協
信金・信組	支店・支所	
種別	普通 ・ 当座	口座番号	　	
ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号(右づめ)	
	1	　	　	　	0	―	　	　	　	　	　	　	　	1	
フリガナ	　	
口座名義