様式第２号（第５条関係）
いなべ市農業委員会委員候補者申込書
　　年　　月　　日
いなべ市長　宛て
住　所　
応募者　
氏　名　　　　　　　　      　

電　話　　　　　　　　　　　　　　
　　いなべ市農業委員会委員候補者として下記のとおり申し込みます。
記
住　所	いなべ市	
		性別	　　　　	
生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日〔満　　　才〕	
職　業		
連絡先	自宅電話	（　　　　　）　　　　－	
	携帯電話	（　　　　　）　　　　－	
認定農業者該当の有無	（いずれかに○）　　　　　該当　・　非該当	
担当する区域の希望
（いずれかに○）	　有　（　　　　　　　　　　区域）　・　　無	
　　経歴（職歴）		
応募した理由又は動機		
委員になった場合に取り組もうとする事項		
農地利用最適化推進委員への
推薦又は応募の状況	（いずれかに○）
推薦を受けている ・ 応募している ・ 非該当	
農業経営の状況	農地面積
（耕作面積）	田	㎡
（　 　㎡）	畑	㎡
（　 　㎡）	
	収穫量		ｔ		　　　　 ｔ	
	耕作従事日数	　　　　　　 日	
	耕作従事者数	　 人	
	農業所得額	　　　　　　　 万円	
　備考　枠内に書ききれない場合は別の用紙に記載して提出してください。