様式第8号(第10条関係)
　　年　　月　　日　　

　　いなべ市長　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業実績報告書

　　　年　　月　　日付第　　　号で補助金の交付決定のありました　　年度いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業について、いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金交付要綱第10条の規定により下記のとおり報告いたします。

記

1　事業実施状況
　(1)　対象となる障害児・者氏名
　　年　　月　　日生(　　歳)　　　　　　　　　　
2　利用期間
　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
3　事業に要する経費及び区分
対象事業費

A	基準額	AとDのうちいずれか少ない額
E	補助金額
(千円未満切捨)

F	補助金交付済額

G	補助金精算所要額
(G－F)

I	
	1日あたり時間数
B	実施日数

C	基準額

(　　円×B×C)
D					
円	時間	日	円	円	円	円	円	
4　添付書類
　歳入歳出予算(見込)書の抄本