様式第3号(第6条関係)
　　年　　月　　日　　

　　いなべ市長　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金交付申請書

　　　年度において、下記のとおりいなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金を受けたいので、いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業補助金交付要綱第6条の規定により補助金　　　　　　円を交付されたく、関係書類を添えて申請します。

記
1　目的
2　内容
　(1)　対象となる障害児・者氏名
　　年　　月　　日生(　　歳)　　　　　　　　　　
　(2)　医療的ケア等の内容等
　　ア　医療的ケア等の内容
　　イ　1回の医療的ケア等に要する時間
　　ウ　1日の医療的ケア等の回数
3　利用期間
　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
4　事業に要する経費及び区分
対象事業費

A	基準額	AとDの内いずれか少ない額

E	補助金額
(千円未満切捨)
	
	1日あたり時間数
B	実施日数

C	基準額
(　　　円×B×C)
D			
円	時間	日	円	円	円	
5　添付書類
　歳入歳出予算(見込)書の抄本