様式第1号(第5条関係)
　　年　　月　　日　　

　　いなべ市長　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　

いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業承認申請書

　当施設内において、看護師等による医療的ケア等を実施いたしたく、いなべ市障害者施設医療的ケア等支援事業実施補助金交付第5条の規定に基づき申請いたします。

利用者	住所	　	
	氏名	(男・女)　	
	生年月日	(　　歳)　	
医療的ケア等の内容	　	
1回に必要な時間	　	
必要時間数	　1日　　　　時間	
利用期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
(　　　　日間)	
備考