様式第5号(第7条関係)
特例介護給付費等の代理受領に係る申出書
年　　月　　日
いなべ市長　あて
支給決定障害者等　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、特例介護給付費等の代理受領について申し出ます。

1　代表者の氏名

2　基準該当事業所の名称

3　基準該当事業所の所在地

4　基準該当事業所番号