様式第4号(第5条関係)
いなべ市基準該当事業者廃止(休止・再開)届
年　　月　　日
いなべ市長　あて
届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　次のとおり基準該当事業者の廃止(休止・再開)をしたので届け出ます。

廃止、休止又は再開する事業所	事業所番号	　	
	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
廃止、休止又は再開した年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　	
廃止又は休止した理由	　	
現に障害福祉サービスを受けていた者に対する措置(廃止又は休止の場合のみ記入してください。)	　	
休止予定期間	年　　月　　日　　～　　年　　月　　日