様式第1号(第3条関係)
いなべ市基準該当事業者登録申請書
年　　月　　日
いなべ市長　あて
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
　次のとおり、基準該当事業者の登録を申請します。
申請者	ふりがな	　	
	名称	　	
	主たる事業所の所在地	〒	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	　代表者の職及び氏名	職名	　	氏名	　	
	代表者の住所	〒	
事業所	ふりがな	　	
	名称	　	
	所在地	〒	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	実施する事業(同一事業所において)	サービスの種類	事業開始予定日	すでに登録されている場合	
				登録年月日	事業所番号