様式第４号（第７条関係）

いなべ市訪問理容サービス利用確認書

　　　　年　　月　　日

利用者	氏名		
	住所		
サービス利用日	　　　　　年　　　月　　　日（　　　）	
サービス提供事業者	

（従業者名　　　　　　　　　　　）	
　　上記のとおり相違ないことを確認します。

　　　　　　　　　　　　確認者（署名）　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　※申請者又は利用者