様式第３号（第６条関係）
　　　　年　　月　　日

いなべ市訪問理容サービス提供依頼書

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　いなべ市長　

　　次のとおり訪問理容サービスの利用を依頼します。

申請者	氏　名		利用者
との関係		
	住　所		
	連絡先	（自宅）　　　　　　　　　　　　　（携帯電話）	
利用者	氏　名		性別		
	住　所		
	連絡先	（自宅）　　　　　　　　　　　　　（携帯電話）	
提供依頼日	　　年　　　月　　　日（　　）	
注意事項	①	サービス利用後、利用確認書へ申請者又は利用者の署名をもらってください。
②	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）