様式第1号（第４条関係）
いなべ市訪問理容サービス利用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　いなべ市長　宛

申請者	氏　　名		利用者
との関係		
	住　　所		
	連絡先	（自宅電話）
（携帯電話）	

　次のとおり訪問理容サービスを利用したいので申請します。
利用者	氏　　名		性別		
	住　　所		
	生年月日	　　　　　　　　年　　月　　日　（満　　　　歳）	

日常生活状況		
希望理容店名		
今後の
利用意向		
備　　考		

　【同意書】
　　いなべ市訪問理容サービス利用審査に必要となる利用者の身体状況について、いなべ市が社会福祉協議会、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、民生委員児童委員など対象者の支援者等に情報を求めることに同意します。
年　　　月　　　日

　　　　　署名欄　　本人氏名　　　　　　　　　代筆者