様式第7号(第7条関係)
除害施設工事完了届
年　　月　　日　
いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)　　
　　　　　年　　月　　日付け第　　号で確認を受けました除害施設の工事が完了しましたので、次のとおり届け出ます。
工事区分	□新設　　　　□増設　　　　□変更　　　　□撤去	
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
水質検査結果	別紙のとおり	
事業所名	　	代表者氏名	　	
着手年月日	年　　月　　日	完了年月日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
除害施設施工業者	名称
代表者	
排水設備施工業者	名称
代表者	
検査実施年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査員氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
検査結果	合格	検査済証書番号	　	
	不合格	左の具体的理由と指示事項	　	
備考
１　太枠のみ記入のこと。
　　　２　□は、該当するところにレを付けること。
　　　３　水質検査結果は、除害施設設置確認申請書（様式第４号）別紙に数値を記入して提出すること。