様式第１号（第５条関係）
面接指導依頼書兼過重労働職員報告書
年　　　月　　　日
　産業医　様
学校名　　　　　　　　　　　
安全衛生管理者（校長）　　　　　　　　　　　
　　いなべ市立学校職員の過重労働による健康障害防止のための対策実施要綱
に基づき、次のとおり報告します。

安全衛生管理者記入欄　対象月　月	
産業医記入欄	

番号	
職員番号	
職員名	
当月報告時間	
面接要否	
助言指導	

1	

　時間
　　分	
要・否	

2	

　時間
　　分	
要・否	

3	

　時間
　　分	
要・否	

4	

　時間
　　分	
要・否	

5	

　時間
　　分	
要・否	

6	

　時間
　　分	
要・否	

7	

　時間
　　分	
要・否	

8	

　時間
　　分	
要・否	

9	

　時間
　　分	
要・否	

10	

　時間
　　分	
要・否	

	
記入日	

	
産業医	

　※産業医助言指導について
　　過重労働に関する報告書兼面接記録（様式第２号）、疲労蓄積度セルフチェック票（様式第３号）及び健康診断個人票を参考の上、面接指導を受ける必要があると認めた職員については「面接要否」欄の「要」に○を付け、助言指導の記載をお願いします。面接指導を受ける必要がないと認めた職員については「否」に○を付け、助言指導の記載をお願いします。