様式第25号(第19条関係)
代理人(代表者)選任届
年　　月　　日　
　　いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　
届出　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)　
　代理人　代表者	を選任したので次のとおり届け出ます。	

設置場所	 いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
新代理人(新代表者)	住所	　	
	氏名	　	
※旧代理人(旧代表者)	住所	　	
	氏名	　	
※選任の理由	　	

承諾書	
　　私は、	代理人代表者	であることを承諾します。	
年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　　	
備考
　１　住民票写し１通を添付すること。
　　　２　初めての選任の場合は、※印欄には記入しないこと。