様式第22号(第17条関係)
軽微な行為に係る届出書
年　　月　　日　

　　いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)
　いなべ市下水道条例第31条に規定する軽微な変更をしたいので、次のとおり届け出ます。
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
設置の目的	　	
設置物件の種類名称規模等	　	
設置期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
工事期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
工事店	　	
添付図書	1　位置図(縮尺2,500分の1以上)
2　平面図(縮尺200分の1以上)
3　物件の構造及び断面図(縮尺200分の1以上)
4　工事仕様書
5　利害関係人の同意書
6　その他市長が必要と認める図書