様式第19号(第15条関係)
公共下水道付近地掘削届
年　　月　　日　
いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　
掘削場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
目的	　	
工事期間	　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
工事店	住所
氏名
(電話　　　　　　　　　　　　)　　	
掘削の規模	　	
公共下水道の保護措置	　	
添付書類	1　位置図(縮尺2,500分の1以上)
2　平面図(縮尺200分の1以上)
3　断面図(縮尺200分の1以上)	
注意事項	1　工事を施工するときは、事前に市に連絡すること。
2　市長は、必要と認めた場合職員を立ち会わせるものとし、施工業者は、当該職員の指示に従わなければならない。
3　工事終了後は、速やかに市に連絡すること。	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	第号	
実地調査年月日	年　　月　　日	調査員職・氏名		
調査結果の概要	　	
指示事項等	　	
備考　太枠のみ記入すること。