様式第12号(第12条関係)
水質暫定管理責任者承認申請書
年　　月　　日
　　
いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　　
　水質暫定管理責任者として承認していただきたく、次のとおり申請します。
暫定管理責任者とする者	氏名	

(年齢　　　)	所属部課	　	
	住所	　	
	職歴等	　	
特定施設、除害施設の区分	 □特定施設　　□除害施設	
事業所名	　	代表者氏名	　	
受付年月日	年　　月　　日	　	　	
承認期間	　　年　　月　　日から、資格取得の日の前日まで	
資格取得年月日	年　　月　　日	取得した資格の種類	　	
備考
１　太枠内のみ記入すること。
　　　２　□は、該当するところにレを付けること。