様式第11号(第11条関係)
水質管理責任者選任(変更)届
年　　月　　日
いなべ市長　宛て
特定施設　　　　住所　　　　　　　　　　　　　
設置者　　　　　　　　　　　　　　　　
除害施設　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　)　
　水質管理責任者を選任(変更)しましたので、次のとおり届け出ます。
特定施設除害施設管理責任者	氏名	(年齢　　)	
	住所	　	
	職歴等	　	
	資格	　	
特定施設除害施設	の区分	 □特定施設　　□除害施設	
事業所名	　	
営業の種類	　	
前任者氏名	　	
変更の理由	　	
備考	　	
備考　□は、該当するところにレを付けること。