様式第10号(第８条関係)
既設排水施設検査申請書
年　　月　　日
　　いなべ市長　宛て
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　)
　次のとおり既設の排水施設の検査を申請します。
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
設置時期	　	使用者氏名	　	
家屋所有者承諾	住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
土地所有者承諾	住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
排水の区分	□家事用　□官公署　□営業用　□会社工場用　□その他	
　排水面積　　　　　　　　　　m2　　排水人口　　　　　　　　　　人
　建物面積　　　　　　　　　　m2　　排水戸数　　　　　　　　　　戸	
排水管、排水渠等の種類	陶管、コンクリート管、ビニール管
その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
構造	内径及び延長
　内径　　　　mm　延長　　　　m
　　　　　　　mm　　　　　　　m
　　　　　　　mm　　　　　　　m	ます　　　　　　　　　　　　　個
便器　大便器　　　　　　　　　個
　　　小便器　　　　　　　　　個
　　　兼用便器　　　　　　　　個	
添付書類	見取図、平面図、縦断面図、構造詳細図	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　　　号	
検査年月日	年　　月　　日	検査番号	第　　　　　　　号	
検査結果	年　　月　　日	検査職員氏名	　	
備考
１　太枠のみ記入すること。
　　　２　□は、該当するところにレを付けること。