様式第６号（第７条関係）

排水設備等工事完了届

年　　月　　日

いなべ市長　宛て

住所　　
届出人　
氏名

（電話　　　　　　　　　　　　　）
　次のとおり排水設備等工事が完了しましたので、次のとおり届け出ます。	
区分	□新設　　□増設　　□改築	
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
確認番号	第　　　　号	確認年月日	年　 月　 日	
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
指定工事店（施工業者）	住所
名称
代表者氏名

（電話　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		
□は、該当するところにレを付けること。

この欄は、記入しないこと。

検査年月日
	
年   月   日	
検査員	
    	
指示事項等