様式第４号(第５条関係)

除害施設設置確認申請書

年　　月　　日

　　いなべ市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)　　

　次のとおり申請します。
申請区分	□新設　　□増設　　□変更　　□撤去	
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
事業所名	　	代表者名	　	
業種	　	製造品名	　	
操業時間	時　分　～　　時　分	休業日	　	
除害施設の種類		
除害施設施工業者	住所
名称　　
代表者　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)　	
排水設備施工業者	住所
名称
代表者　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　）	
着手予定日	年　　月　　日	完成予定日	年　　月　　日	
添付書類	1　付近の見取図
2　配置図
3　生産工程図及び排水系統図
4　除害施設設計図
5　排水の内容(別紙)	
備考　□は、該当するところにレを付けること。

別紙

完了後の数値は工事完了届提出時記入すること。
排水の内容	
排水の種類	1　メッキ排水　　　2　酸洗浄排水
3　アルカリ洗浄　　4　その他洗浄排水
5　その他(　　　　　　　　　　　　　)	
排水量	最大　　　　　m3／日　　　　　　　m3／時
平均　　　　　m3／日　　　　　　　m3／時	
水質の項目	単位	計画	完了後	
		原水	処理水		
　外観	　	　	　	　	
　温度	℃	　	　	　	
　水素イオン濃度	pH	　	　	　	
　生物化学的酸素要求量	5日間mg／l	　	　	　	
　浮遊物質量	mg／l	　	　	　	
　燐含有量	〃	　	　	　	
　窒素含有量	〃	　	　	　	
　アンモニア性窒素、亜硝酸性窒素及び硝酸性窒素含有量	〃	　	　	　	
　ノルマルヘキサン抽出物質含有量	　	　	　	　	
　鉱油類含有量	mg／l	　	　	　	
　動植物油脂類含有量	〃	　	　	　	
　よう素消費量	〃	　	　	　	
　カドミウム及びその他化合物	〃	　	　	　	
　シアン化合物	〃	　	　	　	
　有機リン化合物	〃	　	　	　	
　鉛及びその化合物	〃	　	　	　	
　六価クロム化合物	〃	　	　	　	
　砒素及びその化合物	〃	　	　	　	
　水銀及びアルキル水銀その他の水銀化合物	〃	　	　	　	
　アルキル水銀化合物	〃	　	　	　	
　ポリ塩化ビフェニル	〃	　	　	　	
　トリクロロエチレン	〃	　	　	　	
　テトラクロロエチレン	〃	　	　	　	
　ジクロロメタン	〃	　	　	　	
　四塩化炭素	〃	　	　	　	
　1,2ジクロロエタン	〃	　	　	　	
　1,1-ジクロロエチレン	〃	　	　	　	
　シス-1,2-ジクロロエチレン	〃	　	　	　	
　1,1,1-トリクロロエタン	〃	　	　	　	
　1,1,2-トリクロロエタン	〃	　	　	　	
　1,3-ジクロロプロペン	〃	　	　	　	
　チウラム	〃	　	　	　	
　シマジン	〃	　	　	　	
　チオベンカルブ	〃	　	　	　	
　ベンゼン	〃	　	　	　	
　セレン及びその化合物	〃	　	　	　	
　ホウ素及びその化合物	〃	　	　	　	
　フッ素及びその化合物	〃	　	　	　	
　1.4―ジオキサン	〃	　	　	　	
　フェノール類	〃	　	　	　	
　銅及びその化合物	〃	　	　	　	
　亜鉛及びその化合物	〃	　	　	　	
　鉄及びその化合物(溶解性)	〃	　	　	　	
　マンガン及びその化合物(溶解性)	〃	　	　	　	
　クロム及びその化合物	〃	　	　	　	
　ダイオキシン類	Pg／l