様式第３号（第５条関係）

排水設備等設置確認申請書

年　　月　　日

　　いなべ市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　）　　
　次のとおり申請します。
区分	□新設　　□増設　　□改築	
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
使用目的	□一般家庭用　　□集合住宅用　　□公共施設用　　□事務所用　　
□営業用（業種：　　　　　　　）□工場用　　□その他（　　　　　）	
使用水区分	□水道水　　　　　　□井戸水
□水道・井戸併用　　□その他（　　　　　）	
水道水使用の場合	水道メーター番号		
着工予定日	年　　月　　日　	完成予定日	年　　月　　日　	
指定工事店（施工業者）	住所
名称
代表者氏名
（電話　　　　　　　　　　　　　　　）	

権利者の承諾欄

(申請者が家屋所有者及び土地所有者以外の場合、記入してください。）	申請者が、上記の排水設備を設置することについて承諾します。	
	家屋所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	土地所有者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
添付書類	１　排水設備等工事設計書
２　排水設備等工事内訳書
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　備考　□は、該当するところにレを付けること。