様式第１号(第２条関係)
年　　月　　日　　

公共ます設置(新設・増設)申請書

いなべ市長　宛て
申請者（受益者）　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請区分	□　新設　　　　□　増設	
設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　	
土地所有者	□申請者に同じ
□申請者以外
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　	
　　備考　□は、該当するところにレを付けること。

　上記の敷地内に公共ますの設置を次の条件のとおり申請します。

　１　用地に係る使用料、補償費等の請求は一切いたしません。
　２　公共ます設置後における場所の変更はしません。

（裏面）
　〔公共ます設置申請箇所図〕
設置場所		方位

	
申請者(受益者)氏名			
	
　　備考
１　公共ますの設置場所は、赤色で記入してください。
　　　２　公共ますの設置場所は、道路境界から私有地内１メートル以内とし、道路
境界及び隣地境界からの距離を記入してください。