様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　
　　いなべ市長　　宛て

いなべ市上下水道災害時等支援協力員登録申込書

番号	項目	記入欄	
１	ふりがな氏名		
２	住所	〒　　　　　　－	
３	生年月日（年齢）	　　　年　　月　　日（　　歳）	
４	性別	　　男　・　女	
５	血液型	　Ａ　・　Ｂ　・　Ｏ　・　ＡＢ　　型	
６	自宅電話番号	　　　　　－　　　　　－　　　　　　	
７	携帯電話番号		
８	Ｅ－mailアドレス		
９	緊急時	ふりがな連絡先氏名		
１０		申込者との続柄	　妻　・　夫　・　子　・　その他（　　　）	
１１		連絡先電話番号		
登録番号	　　　　第　　　　　　　　　号	

　　年　　月　　日　　　　　　　本人署名