様式第２号（第５条関係）
過重労働に関する報告書兼面接記録
年　　　月　　　日
　産業医　様
学校名　　　　　　　　　　
安全衛生管理者（校長）　　　　　　　　　　
過重労働に関する報告書（安全衛生管理者記入欄）	

学校名	
	
職員名	

時間外勤務時間数	
担当	

対象　　　月　　時間　　分	
本校勤務年数	
	
年目	

年齢	
	
歳※年度当初現在	

当該月の時間外勤務を行った業務内容	

	

安全衛生管理者コメント	

	

面接記録（産業医記入欄）	

健康状態・勤務状態	

	

指示	
産業医コメント	

　１　特記事項なし
　２　面接継続
　３　勤務時間の制限
　４　医療機関の受診
　５　その他

面接日　　　年　　月　　日　　産業医