様式第７号(第11条関係)

浄化槽設置整備事業補助金請求書

年　　月　　日　　

　　いなべ市長　宛て

補助対象者
住所　いなべ市　　　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で交付額の確定通知がありました浄化槽設置整備事業補助金について、いなべ市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

振込希望先
金融機関	銀行
信用金庫
農協	　　　　　　　　　　　　店
支店
出張所	
口座種別	普通　・　当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人