様式第５号(第９条関係)

浄化槽設置整備事業実績報告書

年　　月　　日　　

　　いなべ市長　宛て

補助対象者
住所　いなべ市　　　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定の通知がありました浄化槽設置整備事業が完了したので、いなべ市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。
記
１　設置場所　　いなべ市　　　　　　　　　　　　番地
２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円
３　事業完了年月日　　　　　　年　　月　　日
４　添付書類
　(1)　浄化槽設置工事の状況を示す写真
　(2)　設置工事現場の確認を受けたことを証する書類
　(3)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　(4)　浄化槽法定点検依頼書の写し
　(5)　住宅購入者は、購入した住宅等の所有権を明らかにする書類