様式第４号(第８条関係)

浄化槽設置整備事業変更(中止・廃止)承認申請書

年　　月　　日　　

　　いなべ市長　宛て

補助対象者
住所　いなべ市　　　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定の通知がありました浄化槽設置整備事業について、下記のとおり申請内容を変更(中止・廃止)したいので、承認されたくいなべ市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により申請します。

記

１　設置場所　　　いなべ市　　　　　　　　　　　番地

２　変更(中止・廃止)の内容及び理由