様式第１号（第６条関係）

浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　　いなべ市長　宛て
申請者
住所　いなべ市　　　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　－　　－　　）

　　　　　年度において、下記のとおり浄化槽を設置したいので、いなべ市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により補助金を交付されるよう申請します。
記
1　 交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
2　 浄化槽の設置場所	いなべ市　　　　　　　　　　　　　　番地	
3　 設置浄化槽型式		
4　 設置浄化槽の人槽	　　　　　　　　　　　　　　人槽	
5　 建築物の用途		
6　 土地の所有者	1　本人　2　共有(　　人)　3　その他(　　　　　)	
7　 工事着工予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
8　 工事完成予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
9　 浄化槽工事業者	氏名又は名称	
	登録番号	
10　住宅購入年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
　備考　住宅購入年月日は、住宅を購入した者が申請する場合のみ記載すること。