様式第3号(第6条関係)

住民基本台帳カードサービス利用暗証番号変更(再設定)申請書

　いなべ市長　　宛て

　次のとおり住民基本台帳カードサービス利用の暗証番号の変更(再設定)を申請します。

年　　　月　　　日　
申請者	住所	　いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	連絡先電話番号	　自宅・勤務先・携帯・その他	
代理人	氏名	　	
	住所	　いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	連絡先電話番号	自宅・勤務先・携帯・その他　　　　　　(　　　　)	
変更(再設定)の対象となる暗証番号	□住民票の写しの交付

□戸籍の附票の写しの交付

□戸籍の全部事項証明書及び個人事項証明書の交付

□所得課税証明書並びに納税証明書のうち個人住民税に係る証明書及び固定資産税に係る証明書の交付

□印鑑登録証明書の交付	

受付時本人確認	　	
□　住基カード
□　旅券
□　運転免許証
□　その他(　　　　　　　　　)	　	受付	入力	確認	照会書発送	回答書受理