様式第1号(第3条関係)
住民基本台帳カードサービス利用申請書

　いなべ市長　　宛て

　次のとおり住民基本台帳カードサービスの利用を申請します。

年　　　月　　　日　
申請者	住所	　いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
	本籍	　いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町
　　　　　　　　　　　　　　番地	筆頭者氏名	　	
	連絡先電話番号	　自宅・勤務先・携帯・その他	
代理人	氏名	　	
	住所	　いなべ市　北勢町・員弁町・大安町・藤原町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	連絡先電話番号	　自宅・勤務先・携帯・その他	
利用を希望するサービス	□　住民票の写しの交付

□　戸籍の附票の写しの交付(いなべ市に本籍がない場合は交付できません。)

□　戸籍の全部事項証明書及び個人事項証明書の交付(いなべ市に本籍がない場合は交付できません。)

□　所得課税証明書並びに納税証明書のうち個人住民税に係る証明書及び固定資産税に係る証明書の交付

□　印鑑登録証明書の交付(印鑑登録がなされていない場合は、交付できません。)	
備考　本籍及び筆頭者については、住民基本台帳カードサービスを利用して戸籍の附票の写し、戸籍の全部事項証明書及び個人事項証明書の交付を希望する場合のみ記入してください。
受付時本人確認	　	
□　住基カード
□　旅券
□　運転免許証
□　その他(　　　　　　　　　　　)	　	受付	入力	確認	照会書発送	回答書受理