様式第１号（第４条関係）

いなべ市長　宛て
年　　月　　日
移住支援金交付申請書

　いなべ市移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ		生年月日	　年　　月　　日	
氏　　名		電話番号		
住　　所	〒	
メールアドレス		

２　移住支援金の内容
単身・世帯
(どちらかに○)	単身　・　２人以上世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（申請者は含まない。）	人	

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください。）
様式第１号（別紙１）「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について	誓約する	誓約しない	
様式第１号（別紙２）「いなべ市移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について	同意する	同意しない	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者について	申請者又は世帯員
に該当する者はいない	申請者又は世帯員に該当する者がいる	
交付申請日から５年以上継続していなべ市に居住し、かつ、就業する意思について	意思がある	意思がない	
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係について	３等親以内の親族に該当しない	３等親以内の親族に該当する	

４　転出元（転入前）の住所
住　　　所	〒	
５　特別区の区域内での在勤履歴
住民票を異動する直前の10年間のうち、通算５年以上の在勤履歴を記入してください。特別区の区域内での在勤後、移住直前に特別区の区域外での在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。
期間	就業先	就業地	
～			
～			
～			
～			
～			

６　移住支援金交付申請額
申請する金額を記入してください。
　　　金　　　　　　　　　　円

７　添付書類
以下の書類を添付してください。
(1)移住支援金の交付申請に関する誓約事項（様式第１号　別紙１）
(2)就業先が交付した就業証明書（移住支援金の申請用）（様式第２号）
(3)住民票を異動する直前の10年間のうち、通算５年以上及び直前に連続１年以上在住の　　　証明書類（戸籍の附票の写し、移住元の住民票の除票の写し等）
　　　※世帯の場合は、移住元（転入前）において、同一世帯であったことが確認できること。
(4)住民票を異動する直前の10年間のうち、通算５年以上及び直前に連続１年以上就労の　　　証明書類
　　　ア　雇用保険の被保険者として雇用されていた者
　　　　(4)―１移住元で就業していた企業等の退職証明書等
　　　　(4)―２雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）
　　　イ　法人経営者又は個人事業主であった者
　　　　(4)―３開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類
　　　　(4)―４個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類
　　　　(4)―５身分証明書（提示により本人確認ができる書類）

県・市の確認欄につき記入しないこと。
管理コード（三重県及び市使用欄）		

様式第１号（別紙１）（第４条関係）

移住支援金の交付申請に関する誓約事項

　私は、移住支援金の交付申請に当たり、次のとおり誓約します。

誓約事項
１　いなべ市移住支援事業に関する報告及び立入調査について、いなべ市から求められた場合には、それに応じます。

２　いなべ市移住支援金交付要綱に基づき、次に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれ次に定める金額を返還します。
(1)　移住支援金の交付申請に当たり、虚偽の内容を申請したことが判明した場合（移住後、申請者又は世帯員が、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者であることが判明した場合を含む。）は、支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
(2)　移住支援金の交付申請日から３年未満にいなべ市から転出した場合は、支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
　(3)　移住支援金の交付申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合は、支給を受けた移住支援金の全額に相当する額
(4)　移住支援金の交付申請日から３年以上５年以内にいなべ市から転出した場合は、支給を受けた移住支援金の半額に相当する額

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

いなべ市長　宛て

申請者住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

様式第１号（別紙２）（第４条関係）

いなべ市移住支援事業に係る個人情報の取扱い

・いなべ市移住支援事業の実施のために、住民基本台帳の閲覧により申請者又は世帯員の氏名、住所、移住元の住所、性別及び生年月日を確認すること。
・いなべ市移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、いなべ市が定める個人情報保護条例及び同条例施行規則の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用すること。
・本事業で取得した個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施並びに三重県及び国への実施状況の報告等のため、三重県、国、他の都道府県若しくは他の市区町村に提供し、又は確認すること。
・申請者又は世帯員が、暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者であるかを確認するため、移住支援金の交付申請日から５年間、申請者及び世帯員の氏名、生年月日を三重県警察本部に確認すること。

　上記について、同意します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

いなべ市長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　署名　　　　　　　　　　　　　　　㊞