様式第1号(第8条関係)
社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
フリガナ
被保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　	
利用サービス	1　介護老人福祉施設(旧措置入所者への該当　　該当・非該当)
2　在宅サービス(訪問介護の経過措置への該当　　該当・非該当)	
介護老人福祉施設の所在地及び名称(※)	　	
　	氏名	生年月日	性別	生計中心者に○をつけてください	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　いなべ市長　あて
　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減の確認を申請します。
　なお、この確認に必要な私並びに家族に関する住民税課税状況、及び収入状況、生活保護受給の有無、預貯金等、資産、扶養の状況の有無について、市長が調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
　※　介護老人福祉施設に入所されている人のみ記入してください。
　市記入欄
交付年月日	備考	
　　年　　月　　日	(世帯の所得状況等を把握)	
適用年月日		
　　年　　月　　日から		
有効期限		
　　年　　月　　日まで