別記様式（第４条関係）

地域生活支援拠点の機能を担う事業所としての協力同意書

年　月　日　
いなべ市長　宛て
届出者　所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　印　　　

いなべ市の地域生活支援拠点の以下の事業に協力することに同意します。

地域生活支援拠点の機能として協力する項目（□にチェックを入れる）

□　相談

□　緊急時の受入れ・対応

□　体験の機会・場

□　専門的人材の確保・養成

□　地域の体制づくり

	受付印