様式第４号（第12条関係）
設備投資等及び資金調達計画書　　　　　　　年度案件

事業名	　	事業者名	　	
（単位:百万円）
費用区分	所要額	支払いベース	備考	
		年度	年度	年度	年度	年度		
設備投資等内訳	貸付対象事業費	設備の取得等	用地取得費	A	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	B	　	　	　	　	　	　	　	
		付随費用	人件費	　	　	　	　	　	　	　	　	
			賃借料	　	　	　	　	　	　	　	　	
			保険料	　	　	　	　	　	　	　	　	
			固定資産税	　	　	　	　	　	　	　	　	
			支払金利	　	　	　	　	　	　	　	　	
			リース料	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	C	　	　	　	　	　	　	　	
	計(B+C)	D	　	　	　	　	　	　	　	
	貸付対象外事業費	用地取得費	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		消費税	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	E	　	　	　	　	　	　	　	
合計(D+E)	F	　	　	　	　	　	　	　	
付随費用の比率(%)　C/D×100	　	　	　	　	　	　	　	

資金区分	調達額						備考	
		年度	年度	年度	年度	年度		
資金調達内訳	貸付対象事業費	借入総額	地域総合整備資金	G	　	　	　	　	　	　	保証料率　　％	
			民間金融機関等借入金	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	
			計	H	　	　	　	　	　	　	　	
		計(G+H)  	I	　	　	　	　	　	　	　	
		補助金	J	　	　	　	　	　	　	　	
		その他	借入金計	　	　	　	　	　	　	　	
			自己資金	　	　	　	　	　	　	　	
			その他（　　　）	　	　	　	　	　	　	　	
		計	K	　	　	　	　	　	　	　	
	計(I+J+K) 	L	　	　	　	　	　	　	Dと一致すること	
	貸付対象外事業費	借入金計	　	　	　	　	　	　	　	
		自己資金	　	　	　	　	　	　	　	
		その他（　　　　）	　	　	　	　	　	　	　	
		計	M	　	　	　	　	　	　	　	
合計(L+M) 	N	　	　	　	　	　	　	Fと一致すること	
融資比率(%)　G/(L-J)×100	　	　	　	　	　	　	　	

　設備投資等及び資金調達計画書　付表

１　事　業　計　画
項目	時　　期	項目	時　　期	
土地取得（賃貸）	　　年　　月			
土地造成（着工）	　　年　　月		　　年　　月	
工事契約	　　年　　月	支払時期	　　年　　月	
〃	　　年　　月	〃	　　年　　月	
〃	　　年　　月	〃	　　年　　月	
着工時期	　　年　　月	完成時期	　　年　　月	
営業開始時期	　　年　　月			

２　許認可関連（不要の場合は「不要」と記入すること。）
項目	内容	許認可先	時期	
開発許可
建築確認
環境アセスメント
その他（　　　　）

	

	

	
　
３　国又は地方公共団体からの補助金（ふるさと融資対象案件が国又は地方公共団体から補助を受ける事業の場合、以下に具体的に記入すること。）
　補 助 者 　　　　　　　　 補助金名 　　　　　　　　 補助金額 　　　　　　 百万円
　補 助 者 　　　　　　　　 補助金名 　　　　　　　　 補助金額 　　　　　　 百万円
　補 助 者 　　　　　　　　 補助金名 　　　　　　　　 補助金額 　　　　　　 百万円

４　関係機関担当者一覧
項目	名　　　称	支　店　名	担　当　者	Ｔ　Ｅ　Ｌ	Ｆ　Ａ　Ｘ	
保証機関						
民間金融機関等借入金融資機関