様式第３号（第12条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
事業者概要書

（ふりがな）
事業名		
 （ふりがな）
事業者名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（系列）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（上場　　　証　　　部 ，非上場　）	
	　　　　　　　　　　略歴
（　　　　　　年生）兼職	
　 役　　員	

資本金・基本財産等
	　　　　　百万円
　　　　　名	設立年月日
創業年月日	
		
出資・出捐構成		

	
主要事業の概要		

	

		
部門別売上高推移	決　算　期（年／月）	　／　期 （ 比 率 ）	　／　期 （ 比 率 ）	　／　期 （ 比 率 ）	
	1 対象事業部門（　　 ）　	　　　　 （　　％ ）	（　　％ ）	（　　％ ）	
	2	　　　　 （　　％ ）	（　　％ ）	（　　％ ）	
	3	（　　％ ）	（　　％ ）	（　　％ ）	
	4	（　　％ ）	（　　％ ）	（　　％ ）	
	5	（　　％ ）	（　　％ ）	（　　％ ）	
		（　　％ ）	（　　％ ）	（　　％ ）	
損益状況	売　上　高	売上総利益	営業利益(同利益率)	経常利益	税引後利益	繰越利益	減価償却	
　／　期			（　　　％）					
　／　期			（　　　％）					
　／　期			（　　　％）					
今期見込			（　　　％）					
財務状況　／　期	
(うち現預金)	
(　　)	
(うち借入金)	
(　　)	借入金残高　／　期	金融機関等	借  入	
								長期	短期	
			
(うち借入金)	
(　　)						
										
			純資産
(うち資本金)	
(　　)						
										
特記事項等							
			その他				
			　合　計