様式第５号（第６条関係）

年　　月　　日

いなべ市長　宛て

住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

移住支援金請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定通知があった移住支援金について、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関		
本・支店名		
口座種別		
口座番号		
フリガナ		
口座名義