様式第18号(第14条関係)

制限行為(変更)許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様

いなべ市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった公共下水道に物件を設けることについては、次のとおり許可します。
設置場所	 いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
設置目的	　	
物件の種類及び名称規模等	　	占用面積	

m2	
設置期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
条件