様式第９号(第７条関係)

除害施設検査済証

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　様
いなべ市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で確認した除害施設設置工事については、いなべ市下水道条例第15条第1項に規定する検査に合格したことを証明する。
申請区分	　□新設　　　　□増設　　　　□変更　	
設置場所	　いなべ市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
事業所	住所
名称
代表者氏名	
除害対象水質項目	　	
処理方法の概要	　	
検査年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日　	
検査済証番号	　　　　　第　　　　　　　　　号	
備考